Tactici moderne de tratament a pacienților cu diferite forme de chlamidioză urogenitale, # 07

Infecția cu chlamydia urogenitala, potrivit OMS, este una dintre cele mai frecvente infecții, boli cu transmitere sexuală. Caracteristici clinice (simptome rare sau lipsa totală de bărbați și femei), precum și dificultatea de a diagnosticului de laborator conduce la faptul că persoanele infectate apelează la experți în timp. Acest lucru face tratament și crește riscul de complicații.

Profesorul AL Mashkilleyson înapoi în anii '80. secolului trecut a subliniat necesitatea de a alege strategii de tratament bazate pe forma clinică de Chlamydia. Această prevedere nu și-a pierdut relevanța în ziua de azi. urogenital clasificare modernă Chlamydia, potrivit ICD-X, presupune divizarea infecției cu chlamydia a secțiunilor inferioare (necomplicate) și infecții ale tractului genital superior (complicat). Abordarea terapeutică a tratamentului fiecăreia dintre aceste forme diferite.

Pentru a dezvolta un plan individual de tratament, această clasificare nu poate fi suficient. În plus față de localizarea infecției este important să se ia în considerare alți factori: de exemplu, durata de infectie, terapia anterioară, prezența infecției în partenerul sexual. Luând în considerare durata existenței infecției cu Chlamydia la om este necesar, deoarece prezența pe termen lung a infecției poate forma legături speciale în „macro / micro-organism“, permițând sistemului să coexiste. Cu infecție pe termen lung și terapia anterioară inadecvate, cel mai probabil, ne putem aștepta dezvoltarea infecției persistente la un pacient care necesită abordări terapeutice specifice. Este evident că practicianul în numirea tratamentului, este de dorit să se ia în considerare posibilitatea persistenței infecției cu Chlamydia în organism. Diagnosticul de persistente Chlamydia complicate, impune interpretarea corecta a testelor de diagnostic pentru Chlamydia, și confirmă prezența prin utilizarea microscopie electronica, detectarea markerilor genetici persistență metode de diagnostic molecular sau prin utilizarea modificare specială a metodei de izolare a Chlamydia in culturi celulare. Studii similare efectuate chiar și la Moscova doar câteva centre medicale, cum ar fi TSNIKVI sau medical si Centrul biologic „Pasteur“. În practică generală, medicul poate fi ghidat de un complex caracteristici clinice și epidemiologice care fac suspecta pacientul prezența unor forme persistente de infecție cu chlamydia:

• prezența infecției în organism (timp de mai multe luni și chiar ani);
• Mai multe antibiotice diferite de tratament ineficient;
• tulburări imunologice;
• titruri mari de ser și anticorpi secretați local protivohlamidiynyh (în special IgA);
• eventuala absență a infecției cu Chlamydia la partenerii sexuali ai pacientilor cu Chlamydia, indiferent de sex, fără a utiliza un prezervativ.

Astfel, abordările terapeutice la tratamentul Chlamydia urogenitale pot fi împărțite în trei grupe principale:
1) tratamentul pacientilor cu infectie cu chlamydia a părților inferioare ale tractului urogenital;
2) tratamentul pacientilor cu infectie cu chlamydia a părților superioare ale tractului urogenital;
3) Tratamentul in Chlamydia urogenitale persistente și recurente.

În toate aceste publicații pentru terapia cu antibiotice a infecției cu Chlamydia sunt recomandate antibiotice pe urmatoarele grupe farmacologice: tetracicline, macrolide și fluorochinolone. Mai jos vom încerca să explice diferențele dintre abordările terapeutice pentru tratamentul diferitelor forme de infectie cu chlamydia urogenitale.

Tratamentul pacienților cu infecție cu chlamydia a părților inferioare ale tractului urogenital

În tratamentul acestei forme de infecție este de ajuns, de obicei, doar un tratament cu antibiotice si nu este nevoie de măsuri terapeutice suplimentare.

tetraciclinele antibiotice

Tetraciclina - acestea sunt principalele medicamente folosite pentru a trata pacientii cu Chlamydia. Conform tuturor recomandărilor menționate mai sus pentru tratamentul pacienților cu medicamente chlamidioză urogenitala de alegere este doxiciclină. El a fost numit la o doză de 100 mg de două ori pe zi, timp de cel puțin șapte zile. Prima doză este de 200 mg. Avantajul utilizării doxiciclinei în eficiență relativ ridicată (în literatură, 95-100%) și costul relativ scăzut al tratamentului. Pacientii cu Chlamydia este posibil să se utilizeze alte medicamente din această grupă: tetraciclină (Prepararea FF recomandat ca o alternativă) - 500 mg de patru ori pe zi 7-10 zile, metaciclina - 300 mg de patru ori pe zi, timp de 7-10 zile.

Noi doxiciclina decât cu tetraciclină, biodisponibilitate mai mare, are un timp de înjumătățire mai lung și mai bine tolerate. În plus, atunci când se utilizează doxiciclina, iar în acest ea diferă de alte tetracicline, nu este nevoie să urmeze un regim alimentar care urmează să fie atribuite datorită legării tetraciclinelor cu ioni de calciu. Trebuie reamintit faptul că toate tetraciclină medicamente sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență renală, sarcină, precum și pentru tratamentul copiilor de până la opt ani. Cele mai frecvente efecte adverse atunci când iau medicamente tetraciclină sunt greață, vărsături, diaree, reacții alergice. În perioada tratamentului cu acest grup de pacienți trebuie să evite expunerea la soare din cauza posibilelor fotosensibilitate.

Medicamentele cele mai active aparțin macrolide protivohlamidiynyh. Prin alegerea de medicamente pentru tratamentul Chlamydia includ azitromicină. concentrație terapeutică ridicată a azitromicinei în țesuturi se realizează după o singură doză unitară de doză de antibiotic și depozitate în zonele de inflamare nu mai puțin de șapte zile. DF și alte linii directoare recomanda pentru tratarea pacientilor cu chlamydia tractului genital inferior unei singure doze de 1,0 g azitromicină timp de 1 oră înainte de a mânca sau 2 ore după.

Ca o alternativă de droguri DF reprezentate: spiramicină numiți de 3 milioane UI de trei ori pe zi, timp de 10 zile; Roxithromycin - 150 mg de două ori pe zi 10 zile; eritromicină - 500 mg de patru ori pe zi timp de 10 zile. De asemenea, în tratamentul infecției cu chlamydia folosirea altor medicamente macrolidelor: josamicină - 500 mg de două ori pe zi, 10 zile, claritromicină - 250 mg de două ori pe zi, 10 zile, midecamicina - 400 mg de trei ori pe zi timp de 10 zile. Beneficiile pentru toate antibioticele macrolide moderne eritromicina înainte de farmacocinetică, tolerabilitate bună și un număr mai mic de prize îmbunătățite.

La primirea macrolida pot fi observate efecte secundare ale gastro-intestinale (greață, vărsături, diaree) și hepatice (creșterea transaminazelor, colestază, icter). Desigur, posibile reacții alergice.

fluorochinolone

Următorul grup de medicamente cu activitate protivohlamidiynoy cuprind fluorochinolone. Medicamentele din grupul caracterizat prin diferite, inclusiv suficient de mare pentru a vindeca infectia, activitatea in vitro impotriva Chlamydia trachomatis. Cu toate acestea, singurul medicament din acest grup, care este liniile directoare moderne recomanda un tratament pentru Chlamydia, și că, ca alternativă, este ofloxacina. Este prescris 400 mg de două ori pe zi, timp de 10 zile. Avantajul față de alte fluorochinolone ofloxacina poate considera că aproape 100 la suta biodisponibilitate.

În alte preparate din acest grup sunt utilizate pefloxacina - 400 mg de două ori pe zi timp de 10 zile și lomefloxacin - 400 mg o dată sau de două ori pe zi timp de 10 zile.

Astfel de limitări în utilizarea fluorochinolonelor în tratamentul infecțiilor cu Chlamydia sunt asociate cu faptul că, în comparație cu alte antibiotice aceste grupuri după o astfel de terapie este rata prea mare de recidivă.

Indicațiile pentru utilizarea fluorochinolonelor pentru Chlamydia poate fi amestecat infectie-gonorrheal chlamidiale sau o combinație de Chlamydia trachomatis cu alte microorganisme care demonstrează sensibilitatea la aceste antibiotice (care necesită coccal terapia concomitentă sau tija-floră).

fluorochinolone Group este acum una dintre clasele cu cea mai rapidă creștere de antimicrobiene. Există toate fluorochinolone noi și de nouă generație. Chinolone ultimelor generații (III și IV) sunt superioare produselor anterioare ale acestui grup de activitate impotriva Chlamydia si o multitudine de aplicații.

III generatie de droguri este levofloxacină. Acesta este prescris de 250-500 mg o dată pe zi. Ultima pentru ziua de azi, IV generație de agenți antibacterieni ai acestui grup „se deschide“ moxifloxacină. Este prescris 400 mg, o dată pe zi, timp de 10 zile.

Preparate din grupul fluorochinolonelor sunt contraindicate pentru femeile gravide și copii sub 12 ani, pacienții cu insuficiență renală și hepatică. Din reacțiile adverse tulburări dispeptice pot fi observate după ce a primit fluorochinolone, greață, vărsături, amețeli, și reacții alergice, tendinita. Pentru toate medicamentele din acest grup, cu excepția moxifloxacină, caracterizate prin efectul fotosensibilizant a ceea ce este necesar pentru a reaminti pacientului.

Tratamentul Chlamydia la femeile gravide si nou-nascuti

Într-un număr mare de observații, realizat pe parcursul a aproape 50 de ani de existență, eritromicină, arată siguranța, astfel încât antibioticul poate fi considerat aproape singurul medicament aprobat pentru utilizare la femeile gravide și nou-născuți.

Pentru toate recomandările actuale recomanda, inclusiv recomandările FR, femeile gravide prescris eritromicina 500 mg de patru ori pe zi, timp de 7 zile sau 250 mg de patru ori pe zi, timp de 14 zile. Pentru copii de până la 8 ani (greutate corporală de 45 kg), în doză unică de 50 mg per 1 kg greutate corporală, multiplicitate - la fiecare 6 ore timp de 10-14 zile. Copiii mai mari de 8 ani prescrie un curs de eritromicină, precum și adulți.

Suficient de mare eficacitate terapeutică și mai bună decât cea a eritromicină, portabilitatea are un alt reprezentant lung cunoscut macrolidei - spiramicina. El a fost numit la 3 milioane UI de trei ori pe zi, timp de 7-10 zile.

Amoxicilina aparține unui grup de peniciline, care nu sunt recomandate pentru a fi utilizate pentru Chlamydia, în principiu, dar nu este vorba despre utilizarea lui cu succes de posturi în timpul sarcinii, la o doză de 500 mg de trei ori pe zi, timp de 7-10 zile. Acest medicament este, de asemenea, recomandat de DF.

Tratamentul pacienților cu infecție chlamydia a părților superioare ale tractului urogenital

Cand tratarea pacientilor cu aceasta forma de infectie cu chlamydia utilizarea clinică a tuturor antibioticelor enumerate mai sus, dar timpul curs mai puțin (până la trei săptămâni) decât în ​​formele necomplicate ale bolii. Mai convenabil, în aceste cazuri, azitromicina, care factorii de risc sunt încurajați să desemneze cursuri: trei cursuri de 1 g o dată pe săptămână.

Într-un studiu multicentric efectuat în diferite regiuni din România (Ekaterinburg, Stavropol și București), are o eficiență ridicată a unui astfel de sistem de azitromicină în forme complicate de Chlamydia (un medicament folosit companie sumamed Pliva, Croația), ceea ce face posibil să se facă modificările corespunzătoare recomandărilor.

Tratamentul pacienților cu infecție cu chlamydia forme complicate trebuie să fie complexă, deoarece procesul implică nu numai prezența unei infecții, dar și cu acele efecte adverse pe care le provoacă în cursul lung a bolii. Prin urmare, pentru a obține numirea vindecare clinică a medicamentelor antibacteriene, în astfel de cazuri, ar trebui să fie combinate cu complexul anti-inflamator, facilități simptomatice și de fizioterapie, a căror alegere depinde de natura patologiei.

Tratamentul pacienților cu chlamidioză urogenitale persistentă sau recurentă

Persistența Chlamydia necesită o abordare specială pentru pacient. Aplicații ale unor antibiotice, în această formă de infecție este suficient, în general, din moment ce toate antibioticele eficiente împotriva Chlamydia au acțiune bacteriostatică, și capabile să exercite un efect numai în cursul ciclului de viață al Chlamydia. Având în vedere că persistența ciclului de viață se suspendă pe o perioadă nedeterminată, utilizarea antibioticelor în această perioadă nu poate duce la moartea microorganismelor oprit în dezvoltarea sa. Dar pentru a trata această infecție este necesară, deoarece păstrarea Chlamydia în organism poate fi însoțită de tulburări ale sistemului imunitar, ceea ce duce la diverse complicații, cum ar fi infertilitate.

In tratarea unor astfel de condiții recomandate de obicei, terapia combinată cu antibiotice și imunocorectori. Au existat propuneri de a prescrie antibiotice în diverse combinații de cursuri lungi. Ultima abordare are aspecte negative semnificative: utilizarea pe termen lung a antibioticelor afectează în mod negativ funcționarea tuturor sistemelor organismului: tractul digestiv (perturba ficatul și intestinele microecologia), nervos, urinar, imunitar (inhibarea sistemului imunitar și a pacientului corp allergiziruya) sistem. De asemenea, atunci când antibioticele infecție persistentă în monoterapie poate fi, în general ineficiente, bazate pe proprietățile biologice specifice ale agentului, așa cum sa menționat mai sus.

Cercetările noastre au arătat că aproximativ 75% dintre pacienții cu Chlamydia persistentă există diverse încălcări ale statutului imun. Ele sunt exprimate în principal în schimbarea celulelor CD4 + și CD8 + și pentru a aborda raportul lor de aproximativ 50% dintre pacienți. Comparativ cu grupul de control, pacienții prezintă o reducere semnificativă statistic a indicatorilor relativi și absolute ale celulelor natural killer (CD16 +) (care este foarte important în ceea ce privește producția de interferon), HLA DR-celule, celulele B (CD72 + și CD21 +).

Observațiile noastre se bazează pe tratamentul peste 1.000 de pacienti cu Chlamydia persistenta, arata ca cea mai optimă în aceste cazuri, terapia combinată bazată pe o combinație de antibiotice și medicamente imunitar. La utilizarea terapiei cu antibiotice standard pentru infecțiile cure de antibiotice și doze enumerate mai sus complicate. Dar este de dorit să se înceapă tratamentul cu un curs de imunoterapie. Preparatelor imunitare mai eficienta se poate realiza prin aplicarea polyoxidonium și a-interferon. Bazat pe propriile noastre de cercetare, oferim următoarele opțiuni înainte de numirea de antibiotice imunoterapie:

• polioksidony atribuit 6 mg / m o dată pe zi; Primele două injecții zilnice, apoi trei injecții pe zi, altele două ori pe săptămână, toate pe un curs de 10 injecții. După a patra injecție începe un curs de terapie cu antibiotice;
• interferon alfa-2b administrat sub formă de supozitoare rectale două cicluri de 5 zile, cu un interval de două săptămâni între ele o doză totală de 10 milioane UI pe curs. După încheierea imunoterapiei se efectuează curs de terapie antibacteriană. Mai mult, în această situație, cursul optim dovedit forme de regim de tratament azitromicina complicate (1,0 g la 1, 7 și 14 zile).

Aceste abordări vor îmbunătăți eficacitatea tratamentului infecțiilor cu Chlamydia persistente și recurente de până la 90%.

În următoarele două săptămâni după încheierea tratamentului trebuie utilizată metoda pentru izolarea Chlamydia in culturi de celule, deoarece oferă posibilitatea de a determina prezența în forme viabile ale pacientului de Chlamydia. Rezultatul pozitiv al altor metode, incluzând reacția în lanț a polimerazei (PCR) sau imunofluorescență directă (PIF) nu indică neapărat că tratamentul nu a fost eficace și poate fi considerată ca o indicație că a existat o eliminare completă a Chlamydia sau fragmente ale acestora. Prin urmare, aceste metode fac posibilă de a judeca eficacitatea tratamentului nu mai devreme de 30 de zile după terminarea tratamentului cu antibiotice.

Astfel, respectarea anumitor reguli ale pacienților cu chlamidioză urogenitale ne permite de a realiza o vindecare completă, chiar și în situațiile în care Chlamydia sunt stocate în pacient pentru o lungă perioadă de timp, iar agentul patogen este rezistent la terapia cu antibiotice conventionale.

M. A. Gomberg, MD
A. M. Solovev, MD, Ph.D.
TSNIKVI, MSMSU, București