Variantele clinice ale sclerozei multiple, EUROLAB, articole științifice

Ponomarev VV Spitalul Clinic 5, Minsk, Bielorusia

A prezentat o revizuire literatura de specialitate cu privire la problema de variante clinice ale sclerozei multiple: scleroza concentrică Balo, boala Marburg, boala Schilders, boala Devics. Discutat etiopatogenia lor, posibile cauze, manifestări clinice, diagnosticul de laborator de caracteristici avansate și RMN, precum si abordari la tratament. Se subliniază aceste boli rare, în timpul rezultatul lor progresivă și adesea adverse.

Scleroza multiplă, criterii, tratament.

Prevalența SM variază foarte mult în diferite țări, deci există o „latitudine gradientului.“ - crește prevalența SM cu distanța de la ecuator [17] Belarus aparține în mod tradițional în zona de risc mediu de a dezvolta SM, deoarece incidența în diferite regiuni ale țării au variat de la 36 la 45 de cazuri la 100 000 de locuitori.

În prezent, instalat eterogenitatea clinice semnificative de SM. Cel mai studiat pentru aceasta boala este Charcot forma sa clasică, cu manifestări clinice care au fost studiate în detaliu (C. Poser, W. McDonald, C. Polman), elaborate criteriile de diagnostic pentru imagistica prin rezonanta magnetica - RMN (F. Fazecas, F. Barkhof), a introdus metode tratamentul exacerbărilor și a terapiei tehnologiei moderne, schimbarea curs de SM. Cu toate acestea, în afară de PC-ul clasic descrie variantele sale, care sunt mult mai puțin frecvente și este, de obicei, caracterizate prin evoluție progresivă, și un prognostic mai rau, mai ales la copii [16, 17]. manifestările lor clinice neurologi practice nu sunt suficient de cunoscute, cauzele formării nu a fost studiat, dar tratamentul nu a fost încă dezvoltat diferențiat.

Printre opțiunile pentru scleroza multiplă includ:

scleroza concentrică Balo;

tip Marburg malign;

difuză scleroza Schilder;

Ulterior, cei mai mulți cercetători au exprimat Balo ipoteza se dovedește a fi corectă, și a descris boala numit după el [16, 20]. Boala începe la adulții tineri, se caracterizeaza prin debut acut după infecții anterioare sau stare generală proastă. [5] Tulburări neurologice în LCR sunt nespecifice si sunt de obicei caracterizate prin piramidale, simptome cerebeloase sau reducerea [2]. Există cazuri de LCR începând cu hemianopsia afazie amnestică și izolate [15]. LCR poate fi detectat pleiocitoza limfocitara mici, niveluri normale de proteine ​​RS caracteristice absente oligoclonale Ig G [17]. Spre deosebire de PC-ul clasic pentru KSF progresează în mod constant și se termină în câteva lethally luni sau ani [16]. Motivele pentru acest curs și rapidă nefavorabilă a bolii până în prezent nu este clar. Ca una dintre cauzele D. Pohl și colab. numita infecție a 6-tip primar de herpes virus, vysokotropnogo SNC, și ca rezultat au confirmat fete caz 13letney cu CSB, care a remarcat titruri mari de anticorpi de tip herpes virus CSF 6 si normaliza in urma tratamentului cu imunoglobuline intravenoase [15].

Caracterizat formă pathologically KSF predominant in materia alba a lobilor frontali leziuni demielinizare extinse, dintre care unele sunt înconjurate de un inel caracteristic constând din zone totală sau parțială de distrugere a mielinei. La microscopia au exprimat degenerarea oligodendrocite marcata, insotita de apoptoza lor, și vasculită cu celule mici [2].

Odată cu introducerea în tehnicile clinice practica creierului neuroimagistice (cum ar fi imagistica prin rezonanta magnetica) oportunitatea vivo CSF ​​diagnostic. La efectuarea IRM T2Wrezhime la pacienții cu SIR în materia cenușie și albă a creierului a relevat leziuni hiperintense de diferite diametre, dintre care unele sunt înconjurate de o hipointense inele concentrice. Relația dintre SM și confirmate prin datele CSB C. Wang și colab. că în timpul dinamicii RMN la 7 pacienți cu aspect observat de noi focare LCR demielinizare caracteristice ambelor tulburări [20].

In ciuda credintei populare despre prognosticul advers al KSF, în literatura de specialitate există observații sporadice care descriu ameliorarea pacienților după administrarea de corticosteroizi [5].

BM poate fi diagnosticată în timpul vieții presupunând că examenul clinic și de laborator completă și performanței de legare a creierului IRM [5]. markeri biologici BM poate fi crescută titrului de anticorpi la antigeni axonale cum ar fi enolaza specific neuron, neurofilamentară sau [17]. Tipic pentru încălcările BM în timpul IRM T2Wrezhime sunt zone demielinizare extinse, localizate în principal în materia albă a emisferelor cerebrale și în unele cazuri infratentorialno. Boala se caracterizează prin apariția rapidă a unor noi leziuni active care pot fi însoțite de edem perifocal, acumularea de contrast, care seamănă cu o tumoare pe creier [17].

Previziuni la BM în general nefavorabil, cu toate că, în cazuri rare, sub influența terapiei masive imunosupresoare (mitoxantrona, ciclofosfamidă, plasmafereza) poate avansa remisie relativă. [5]

Boala Schilders (SB, difuz scleroza mielinoklastichesky) descris neuropsihiatrie american P. Schilder în 1912 și în prezent, este considerat ca fiind unul RS [16]. Cel mai adesea afectează copii și adolescenți, cu toate că boala poate începe la adulți cu vârsta cuprinsă între 30-40 de ani [16]. În cele mai multe cazuri, BS începe cronice sau subacute. Manifestările neurologice sunt polimorfe și includ sindromul hipertensiv (dureri de cap, vărsături dimineața), pareza centrală, stvolovomozzhechkovy și pseudobulbara paralizie, viziune si declinul auzului, demență cu o evoluție rapidă, convulsii, simptome psihotice (iluzii, halucinații). [17] SB observat pathologically la focarele asimetrice demielinizare extensive localizate în materia cenușie și albă a emisferelor cerebrale, cerebelul sau trunchi, care sunt însoțite de infiltrare limfocitară a proliferării microgliale perivasculare și [2].

Diagnosticul de Scheuermann stabilește pe baza rezultatelor clinice și RMN, care dezvăluie focare gipodensivnye masive de demielinizare cu edem perifocal și masseffektom mici. La efectuarea dinamica pentru IRM SB demielinizare focarele de obicei raspandit de la o emisferă la alta prin corpul calos, care seamănă pentru tumori cerebrale maligne [2].

În ciuda viziunea pesimistă a prognosticului bolii, cazurile descrise de un rezultat relativ favorabil după tratamentul cu corticosteroizi cu regresie semnificativă a dimensiunilor focare. Diagnosticul corect este important pentru a preveni SB tacticii de tratament incorect de operațiuni sau radioterapie [7].

DB este una dintre bolile neurologice autoimune. În favoarea predominanță în patogeneza mecanismelor imune indică următoarele date [21]:

DB combinatie cu alte boli autoimune, cum ar fi sindromul Sjogren, tiroidită autoimună, artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, anemia pernicioasă, colita ulceroasă, colangita sclerozanta, purpură trombocitopenică, etc.;

creșterea titrului spectru larg de anticorpi autoimune;

depunerea de imunoglobulina G și activarea complementului în leziunile măduvei spinării;

un răspuns terapeutic pozitiv în timpul plasmafereza terapeutice.

Esențial în tulburările de confirmare umorale mecanisme imune in baza de date are un titru ridicat de anticorpi la akvaporinu4. Potrivit lui S. Hinson și colab. [8] parte akvaporin4 astrocitelor complexe ale membranei macromolecular. Eșecul lui determină deschiderea canalului de apă care duce la pierderea de Na + intracelular și glutamat de la intrarea in celula, cauzand apoptoza. Potrivit lui T. Mișu și colab. [13] sensibilitatea akvaporinu4 anticorpului cu DB este de 91% și o specificitate de 100%. titru seric al acestor anticorpi se corelează cu mărimea focarelor din măduva spinării și frecvența exacerbărilor [19].

Boala începe subacută sau un curs cronic. În jumătate din dezvoltarea bazei de date este precedată de o infecție anterioară sau stres, restul începe fără vreun motiv aparent [1, 6]. pacienți predominanți (90%) din recurent [21]. Mai puțin frecvente pentru o singură fază (15-25%), pentru vtorichnoprogressiruyuschee nu tipic. Predictori curs recurent DB sunt scurte remisie (până la 6 luni.), Sexul feminin, vârsta târzie de debut, deficite motorii reziduale după o agravare a bolii, prezenta insotire boli autoimune, prezența specifică akvaporinu4 IgG serică la [19].

DB pathologically afectat atunci când nervul optic, chiasma, materia cenușie și albă a măduvei spinării, hipotalamus și trunchiul cerebral. Atunci când microscopia a relevat infiltrarea inflamatorie, focalizarea (focarele) necroza totala cu lipofagami, bile axonale zona demielinizarea în jurul vetrei, si a limfei plazmotsitarnymi infiltrate perivascular în măduva spinării, și emisferele cerebrale trunchiul său, hipertrofia și proliferarea astrocitelor, microglii. Nervul optic a găsit, de asemenea, focare de demielinizare, infiltrare limfocitară și astrocite hipertrofice [1].

Tulburări neurologice în baza de date asociate cu leziuni ale măduvei spinării și nervii optici. Mai multe sanse de a suferi măduvei spinării cervicale și toracice. Semnele clinice depind de prevalența secțiunii transversale este un proces, nivelul leziunii si variaza de la eșec piramidal la cuplu sau tetraplegie (66%), tulburări sensibile tip conductiv pelvic (58%) și tulburări respiratorii. Frecvent întâlnite (33%) și simptom dureros Lhermitte convulsii (crampe) la nivelul picioarelor [21]. În cazul înmulțirii în bulbul rahidian sunt adăugate sughiț uncropped, vărsături, amețeală non-sistemice, nistagmus, tulburări neuroendocrine (amenoree, galactoree) [4].

Nervii optici sunt afectate în cazul în care baza de date simultan cu măduva spinării, și cu un decalaj de câteva zile la mai mulți ani. Mai mult decât atât, simptome vizuale pot varia de la subclinice - un disc optic opărire, detectabil doar la o vizualizare oftalmolog orientat, - până la severă, cu dezvoltarea de orbire din cauza atrofiei primare [21]. Optic nevrita sunt adesea bilaterale (41%), cel puțin o față (20%) [4]. Atunci când efectuează pacienții papillyarometrii retiniene cu baza de date a relevat subtierea fibrelor nervului optic, care se corelează cu severitatea acuității vizuale, contrast scale de recurente și numărul [12].

80% dintre pacienții cu baza de date este marcată gura uscată datorită infiltrării inflamatorii ale glandelor salivare [11].

PB diagnostic, în plus față de evaluarea tabloului clinic sunt studiu esențial al LCR și IRM a măduvei spinării. CSF în faza acută a bolii se caracterizează prin apariția de mici (50 celule / mm3) pleiocitoza limfocitara. Anticorpii specifici RS oligoclonale pot fi detectate doar 20% dintre pacienții cu baza de date [21]. Caracteristica MRTpriznak DB - identificarea în T2Wrezhime hyperintense focus (focarele) învinge atât materia cenușie și albă a măduvei spinării alungit în direcția craniocaudala, o lungime de cel puțin trei segmente. Aceste centre sunt capabile să contrasteze acumularea are loc rar masseffekt. Importanta diagnostic este absenta leziunilor caracteristice RS în timp ce creierul RMN [4].

D. Wingerchuk și B. Weinshenker propuse baza de date cu criterii de diagnostic [21]:

absenta altor boli cu simptome ale acesteia.

Criterii care confirmă mari:

absenta in creier IRM Prizna RS Cove;

Identificarea pe RMN a maduvei spinarii, T2Wochaga incitante trei sau mai multe segmente vertebrale;

detectarea pleiocitoza limfocitara in LCR> 50 celule / mm3 sau> 5 neutrofile / mm3.

Criterii de mici care confirmă:

nevrită optică bilaterală;

exprimate nevrita optică încețoșată stabilă cu mai puțin de 20/200 cel puțin un ochi;

exprimat slăbiciune stabilă la nivelul membrelor, la momentul unei exacerbări cu o reducere în vigoare pentru cel puțin două puncte într-una sau mai multe membre.

Toate metodele cunoscute de terapie imunosupresoare utilizate pentru tratarea bazei de date. Ca metodă de tratament de prima linie de exacerbare DB propuse corticosteroizi parenteral. Este preferat un scop de metilprednisolon, la o doză de 1 mg / zi intravenos timp de 1 până la 5 zile. Schema de alocare posibilă a prednisolon oral la o doză de 1 mg / kg greutate corporală pe zi ca monoterapie sau în asociere cu azatiaprinom (50 mg / zi, urmată de creșterea dozelor până la 2,5-3 mg / kg pe zi) [4].

Metodele de a doua linie de tratament atribuire exacerbări DB sunt imunoglobuline intravenos într-o doză de 0,4 g / kg timp de 5 zile sau terapeutic înlocuitor de plasmă plasmafereza în cantitate de 55 ml / kg timp de o zi, apoi repetată 7 proceduri de curs [21] .

În absența unui astfel de efect al terapiei sau cu exacerbarea recomandată repetate rituximab atribuire (anticorp monoclonal anti-CD20 Prepararea) la o doză de 1000 mg intravenos cu repetiție la fiecare 2 săptămâni, timp de un an. Conform unui studiu multicentric care implica 7 centre in SUA si Anglia, la 25 de pacienți c eficacitate DB rituximab a fost de 80% [9]. Medicamentul de alegere poate fi nekupiruyuschegosya exacerbare atribuire mitoxantrona 12 mg / m2 intravenos în fiecare lună timp de 6 luni [21].

Într-o metodă profilactic pentru a preveni recidiva sub baza de date cu flux progredientnoremittiruyuschem poate fi administrat terapia imunomodulatoare (Betaferon, Copaxone, Rebif, Avonex) [21]. Cu toate acestea, din cauza rarității bolii nu a fost încă efectuat studii controlate. Pentru tratamentul simptomatic al crampelor dureroase prezintă asignarea anticonvulsivante. Corecția se realizează antispastici scop spasticitate (Mydocalmum, dantrolen) injecții cu toxină botulinică administrarea intratecală de baclofen, cu o pompă specială. Regresia durerii neuronale posibile folosind antidepresive triciclice (amitriptilina) sau mijloace centrale (pregabalin, gabapentina). Pe parcursul perioadei de recuperare, baza de date este utilizat pe scară largă de către toate tipurile de terapie fizică (parafină, ceară minerală, mediatori electroforeză, masaj).

Astfel, SM este o boală heterogenă care, în plus față de tipul clasic Charcot include opțiuni clinice, cum ar fi scleroza concentrică Balo, boala Marburg, boala Schilders. Boala Devics în unele publicații este încă considerat ca fiind una dintre formele de SM, cu toate acestea, descoperirea unor noi date cu privire la rolul anticorpilor specifici în patogeneza ei sugerează baza de date ca o formă nosologică independentă. Toate aceste forme clinice de SM sunt rare, caracterizate prin curs severa, progresiva si prognostic adesea saraci. Motive pentru formarea lor nu este complet clar, care necesită cercetări suplimentare în această direcție. În absența unor studii controlate privind selectarea terapii pentru acest SM trebuie să utilizeze întreaga gamă de resurse disponibile pentru a realiza stabilizarea procesului.